PARASITOSIS CUTÁNEAS

Las parasitosis cutáneas se caracterizadas por la presencia de parásitos sobre la piel o dentro de ella; como viven en la superficie mas externa del huésped son llamados ectoparásitos. Los artrópodos son los parásitos que mas frecuentemente infestan al hombre, poseen un esqueleto externo duro, patas articuladas y otros apéndices. Se clasifican en: arácnidos que tienen 8 patas como los ácaros y arañas y hexápodos que tienen 6 patas como los piojos, mosquitos, moscas, hormigas y abejas

ESCABIOSIS

• Etiología
  Es una de las parasitosis cutáneas más comunes en nuestros países. El agente causal es el ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis. La hembra de cuerpo redondo y mucho más grande que el macho habita bajo el estrato córneo donde pone 2 a 3 huevos por día, migran dando lugar al característico surco o túnel; después de 3 o 4 días eclosionan dando lugar a las larvas que maduran en 14 a 17 días. La vida media de una hembra adulta es de aproximadamente 30 días.
  
• Epidemiología
  El contagio de la enfermedad se realiza por contacto directo piel a piel aunque también puede trasmitirse a través de los fómites, porque los ácaros pueden permanecer vivos hasta por 3 días fuera de su hábitat natural. La transmisión sexual es común en los adultos. Algunas variedades zoofílicas del Sarcoptes pueden infestar temporalmente a los humanos, pero no pueden completar su ciclo vital en el humano, por eso dan pocos problemas a los humanos.
  El grupo etario mas afectado corresponde a lactantes y preescolares que viven en condiciones de pobreza
  
• Diagnóstico
  El diagnóstico es eminentemente clínico, los pacientes presentan un característico prurito nocturno con un polimorfismo de lesiones que van desde la pápula eritematosa inicial hasta pápulas escoriadas, pústulas, costras, nódulos, máculas residuales y descamación; la lesión patognomónica es el surco o túnel. Las localizaciones mas frecuentes en edad infantil son : cara anterior de axilas, áreas interdigitales de manos, superficies flexoras de muñecas, palmas , plantas ,ombligo , región inguinal y área del cinturón, con frecuencia se observan en tronco o genitales nódulos eritemato pigmentados conocidos como nódulos escabióticos; en un 25 % de estos pacientes se presentan lesiones en la cara .
  En adultos las lesiones inicialmente predominan en tronco (mamas), abdomen y región glútea siendo excepcional su localización en cara. El número de ácaros presentes en la piel no se correlaciona con la intensidad del prurito, en promedio una persona con escabiosis puede tener un máximo 20 ácaros, mientras que en la forma costrosa el número de parásitos es mucho mayor.
  La sarna Costrosa, también denomina sarna Noruega, se caracteriza por la presencia de placas queratósicas, costrosas, localizadas predominantemente en manos y pies, las formas eritrodermicas no son infrecuentes. Estas lesiones son poco pruriginosas y muy contagiosas.
  El diagnóstico se confirma por medio del examen parasitológico obtenido por raspado de una lesión indemne o de un surco, previamente humedecidas , colocando el material en una lámina con KOH o agua ; se observa al microscopio de luz donde se puede apreciar el ácaro, los huevos o residuos fecales conocidos como escíbalos.
  
• Tratamiento
  El tratamiento debe realizarse a la persona infestada que consulta y a todas las demás personas que convivan con ella, la mayoría de las fallas en el tratamiento se deben a la mala adherencia al tratamiento y a no desinfectar las ropas que se usaron y a no fumigar los enseres de la casa.
  
• Terapia de primera línea
  Permetrina en crema al 5%, es un piretroide sintético seguro y eficaz que se usa en niños desde los 2 meses de edad y en mujeres después de las 12 semanas de gestación. Se aplica en la noche desde la cabeza hasta los pies y se retira con el baño en la mañana, se repite la aplicación a los 8 días.
  Ivermectina oral a dosis de 200 µg/kg e igual dosis a la semana, puede usarse en niños mayores de 5 años, aunque se ha usado desde el año de edad sin riesgo alguno. No se usa en mujeres embarazadas ni en madres en lactancia.
  Azufre al 5% en loción, crema o ungüento, aplicado en las noches durante 7 días. Es el tratamiento de elección en niños menores de 1 año y en mujeres embarazadas y en lactancia.
  
• Terapia de segunda línea
  Lindane o hexacloruro de gammabenceno al 1% en loción, es neurotóxico, no debe ser usado en niños menores de 2 años, ni en mujeres embarazadas ni en lactancia. Se aplica en la noche desde la cabeza hasta los pies y se retira con el baño en la mañana, se repite la aplicación a los 8 días.
  Crotanol al 10% en loción, de baja eficacia, se aplica en la noche 3 veces a la semana.
  Benzoato de bencilo al 20% en loción, se aplica también 3 veces a la semana, causa irritación en la piel e incluso dermatitis de contacto, no debe ser usado en niños, mujeres embarazadas ni en lactancia.
  

PEDICULOSIS

La pediculosis es causada por piojos pertenecientes al orden Anoplura, género Pediculus de 2 a 3 mm de longitud, no vuelan ya que son ápteros, además son aplanados y provistos de uñas terminales en forma de garra para adherirse al cabello o a la ropa. Estos insectos son ectoparásitos que se alimentan exclusivamente de sangre humana que obtienen por picadura. Las pediculosis son producidas por Pediculus humanus con 2 variedades, capitis y corporis, y el Phthirrus pubis morfológicamente muy distinto. De los 3 el único que transmite enfermedad al humano es el Pediculus humanus variedad corporis.

PEDICULOSIS PUBIS

• Etiología
  La pediculosis pubis es causada por el piojo Pthirus pubis que parece un cangrejo y tiene 3 pares de patas. Puede ser visto sin ayuda de microscopio, la hembra adulta tiene un ciclo de vida de 3 semanas, pone de 30 a 50 huevos en ese tiempo. De allí salen las ninfas que tienen una vida de 14 a 22 días adicionales hasta madurar en la vida adulta. El piojo del pubis no vive más de 24 horas fuera del cuerpo humano.
  
• Epidemiología
  Es muy común en personas de 15 a 40 años, en quienes se transmite por vía sexual, pero también puede ser transmitida por los fomites como tendidos de cama y toallas. Prefiere la zona púbica, pero puede comprometer otras áreas donde el pelo es corto como el tronco, las extremidades, axilas, barba, bigotes, cejas, pestañas y occipucio. Este piojo no es vector de enfermedad humana.
  
• Diagnóstico
  Se presenta típicamente con prurito en el área púbica, los piojos se observan pegados a la base de los pelos, simulando pecas. La piel puede mostrar excoriaciones y una dermatitis secundaria a la acción irritante de las heces y saliva de los piojos. La presencia de máculas cerúleas, azules o grises de 0.5 a 1 cm son casi patognomónicas, que se creen sean debidas a la degradación de bilirrubina a biliverdina.
  
• Tratamiento
  Terapia de primera línea
  La pediculosis pubis puede ser tratada exitosamente con piretrinas naturales (piperonil butóxido) o sintéticas (permetrina) o también con lindane al 1% en shampoo.
  Ivermectina oral a dosis de 200 µg/kg e igual dosis a la semana.. No se usa en mujeres embarazadas ni en madres en lactancia.
  

PEDICULOSIS CAPITIS

• Etiología
  La pediculosis capitis es causada por el piojo Pediculus humanus capitis, tiene un cuerpo elongado con 3 segmento y 3 pares de patas. Es un insecto succionador de sangre, el ciclo de vida de una hembra adulta es de 9 a 30 días, vive en el cuero cabelludo y pone sus huevos cerca de la base de los cabellos. Ponen de 7 a 10 huevos por día que eclosionan 8 a 10 días después, las ninfas maduran en 8 a 15 días. Los huevos pueden sobrevivir hasta 10 días y los piojos adultos hasta 3 días fuera del huésped humano. El piojo de la cabeza no es vector de enfermedad humana.
  
• Epidemiología
  No existen reservorios animales de estos piojos. La enfermedad es transmitida por contacto directo de pelo a pelo y por los fomites como accesorios para el cabello, peinetas, vestidos y ropa de cama al acostarse. La higiene no tiene que ver con la infestación, los niños mas afectados están entre los 3 y 10 años de edad.
  
• Diagnóstico
  El principal síntoma es el prurito en el cuero cabelludo, que produce excoriaciones y manchas oscuras correspondientes a las heces de los piojos. Encontrar un piojo adulto en el cuero cabelludo es difícil, sin embargo, al ser examinados los cabellos se encuentran fácilmente las liendres o huevos adheridos fuertemente a ellos por un material pegante llamado cementina. Las liendres viables se ven oscuras, infladas por el aire que contiene la cámara del huevo, mientras que las liendres no viables o eclosionadas se ven blancas o translúcidas y colapsadas. Es común observar linfadenopatías cervicales posteriores.
  
• Tratamiento
  Como ninguna de las drogas disponibles son completamente ovicidas los tratamientos deben repetirse a la semana. La remoción de las liendres o huevos es muy importante para erradicar la infestación. Se recomienda peinar el cabello con peinetas de dientes muy juntos y que previamente hayan sido tratados con solución de vinagre o ácido acético al 20% o también con ácido fórmico, que sirve para reblandecer la cementina que adhiere la liendre al cabello.
  
• Terapia de primera línea
  El lindane en shampoo al 1% se usa como la permetrina.
  Ivermectina oral a dosis de 200 µg/kg e igual dosis a la semana, puede usarse en niños mayores de 5 años, aunque se ha usado desde el año de edad sin riesgo alguno.
  Terapia de segunda línea
  Malathion en shampoo, crotamitón en loción y cotrimoxazole oral han sido utilizados con resultados variables.
  
  PEDICULOSIS CORPORIS
  
• Etiología
  La pediculosis corporis es causada por el piojo Pediculus corporis que morfológicamente es idéntico al que causa la pediculosis capitis, aunque es mas grande. La hembra adulta puede poner 3000 huevos en su vida, eclosionan a los 7 a 10 días y requieren 9 días adicionales para su maduración a la vida adulta. La hembra adulta tiene un ciclo de vida de 20 días y puede sobrevivir más de 10 días sin sangre en el medio ambiente adecuado. En contraste con el piojo de la cabeza y del pubis, el piojo del cuerpo no vive sobre la piel, el vive en las costuras de los vestidos donde deja sus huevos. Generalmente en la noche, los piojos adultos emergen de los vestidos para tomar su comida de sangre del huésped.
  
• Epidemiología
  El piojo del cuerpo se alimenta solo de sangre humana, no existen reservorios animales o del medio ambiente. Es conocida como la enfermedad de los vagabundos y es transmitida por los vestidos y la ropa de cama. El piojo del cuerpo es vector de varias enfermedades humanas que incluyen tifo (Rickettsia prowazekii), fiebre recurrente (Borrelia recurrentis), y fiebre de las trincheras (Bartonella [ Rochalimaea] quintana).
  
  
• Diagnóstico
  El síntoma más característico es el prurito de exacerbación nocturna. Se presentan pápulas eritematosas en áreas cubiertas del cuerpo, especialmente en el tronco, las axilas y las ingles. La cara, brazos y pies típicamente están respetados. En los casos crónicos es común encontrar excoriaciones, acompañadas de una pigmentación café-bronceada conocida como "piel del vagabundo" en los casos mas severos. Como es tan difícil encontrar los piojo en la piel, se recomienda buscar los piojos y sus huevos en las ropas, especialmente en las zonas de las axilas y de la cintura.
  
• Tratamiento
  
• Terapia de primera línea
  Cuando la infestación no es muy grande, el uso de pediculicidas es innecesario. Con solo medidas de higiene, que incluyen el baño del paciente y lavar las ropas de cama y vestidos infestados, son mas que suficientes para erradicar la infestación.
  El uso de pediculicidas es recomendado en situaciones de epidemia e incluye el uso de lindane al 1%, permetrina la 1% o piretrinas sinergizadas con piperonil butóxido.
  
  LARVA MIGRANS CUTÁNEA
  
• Etiología
  La larva migrans cutánea es una erupción cutánea autolimitada. Es también conocida como erupción serpenteante o enfermedad del gusano de la arena. Es causada por larvas de nematodos que normalmente afectan perros, gatos y otros mamíferos. El gusano de perros y gatos Ancylostoma braziliense, es la causa mas común y otros parásitos incluyen: Ancylostoma caninum, Ancylostoma ceylonicum, Uncinaria stenocephala, Bunostomum phlebotomum, Gnathostoma spinigerum, Dirofilaria conjunctivae, Capillaria sp, Strongyloides myopotami, Strongyloidespapillosus, y Strongyloides westeri.
  
  
• Epidemiología
  La larva migrans cutánea se encuentra en todo el mundo, pero afecta más a personas de áreas tropicales y subtropicales. Las larvas se encuentran en la arena o en el suelo contaminado con heces de animales. Son factores de riesgo caminar descalzo por la playa, sentarse o acostarse en la playa o jugar con arena contaminada. Los huevos eclosionan en la arena en forma de larvas filariformes que son capaces de penetrar la piel de los humanos, permanece en ella, no es capaz de penetrar la membrana basal y muere meses después porque no puede completar su ciclo de vida en el huésped humano.
  
  
• Diagnóstico
  Los pacientes afectados notan al principio la sensación de cosquilleo o comezón y luego se desarrolla una dermatitis inespecífica en el sitio de la penetración. A los 6 días aparece una erupción típica sobre pies, glúteos o genitales, consistente en un trayecto serpiginoso, vesicular, ligeramente levantado, eritematoso y muy pruriginoso. La larva se encuentra en el polo de avance 1 a 2 cm al frente de la erupción serpiginosa. El término "erupción reptante" se origina en la migración de la larva sobre la piel que lo hace a razón de varios milímetros a 2 cm por día.
  
  
• Tratamiento
  Terapia de primera línea
  Las drogas para tratar la larva migrans cutánea producida por gusanos de perros o gatos son el tiabendazole oral o tópico, albendazole oral y también ivermectina oral.
  Tiabendazole oral 25 mg/kg 2 veces al día por 2 días, tiene efectos colaterales como nausea, vómito y diarrea que limitan su uso, por lo que se usa tiabendazole tópico del 10% al 15% aplicado 2 a 4 veces al día.
  El albendazole oral se da a dosis de 400 mg por día por 3 días.
  La ivermectina oral se da a dosis de 200 µg/kg como única dosis con excelentes resultados.
  
• Terapia de segunda línea
  Crioterapia, aplicada sobre el polo de avance de la larva, buen tratamiento pero doloroso.
  
  
  MIASIS
  
• Etiología
  Es causada por la invasión de las larvas de las moscas a la piel o a tejidos profundos, la palabra miasis viene del griego myia que significa mosca. Las moscas causantes de miasis se dividen en 3 grupos:
  a). Parásitos obligados para su fase larvaria en animales o en el hombre, son del género Dermatobia, Hypoderma, Cordylobia, Gasterophilus, Chrysomya y Oestrus. Producen infestaciones en piel, mucosas, oídos, fosas nasales e intestino
  b). Parásitos facultativos que depositan sus huevos en tejidos muertos o en descomposición, son del género Sarcophaga, Callíphora, Musca, Fannia, Cochliomya, Lucilia y Phaenicia. No penetran la piel intacta, pero si los tejidos necróticos y a través de ellos pueden alcanzar tejidos vivos profundos.
  c). Parásitos que producen miasis accidentales en región genital o anal, son del género Musca, Stomoxys y Fannia.
  
• Epidemiología
  La Dermatobia hominis, causante de la miasis troncular o furunculosa, la mas común de las miasis que se ven en el hombre, adhieren sus huevos a artrópodos hematófagos como mosquitos y garrapatas donde eclosionan en larvas que son llevadas por los artrópodos hasta que se posan sobre la piel para chupar sangre. De ésta manera las larvas llegan a la piel del huésped y la penetran.
  
• Diagnóstico
  Las formas clínicas más comunes de miasis sobre la piel son:
  a). Miasis troncular o furunculosa, es una forma cutánea fija que se muestra como un nódulo eritematoso inflamado al que se le observa un pequeño orificio por donde le entra aire a la larva, mide entre 2 y 5 cm, algunas veces doloroso y con la sensación de que algo se mueve en su interior. Se localiza en áreas expuestas del cuerpo como el cuero cabelludo, extremidades y tronco. Si la larva madura, en 6 a 12 semanas sale espontáneamente y la herida cicatriza. Esta larva crece hasta 18 o 24 mm y es difícil su extracción porque tiene unos ganchos que la adhieren al tejido subcutáneo.
  b). Miasis cavitaria, es una forma que compromete las cavidades nasal, oral, ocular, urogenital y auricular. Se presenta con inflamación, nódulos, necrosis de los tejidos, secreción purulenta e intenso dolor. La localización determina la gravedad de la infestación porque por continuidad con tejidos o estructuras vecinas puede comprometer órganos importantes como senos paranasales, ojos, oídos e incluso el sistema nervioso central.
  c). Miasis de las heridas, es una forma producida por las moscas que al ser atraídas por lesiones purulentas o necróticas con mal olor atraen a la mosca Cochliomyia hominivorax quien deposita sus huevos, eclosionan y las larvas invaden localmente e incluso pueden migrar a planos profundos.
  
  
• Tratamiento
  El tratamiento consiste en la extracción de las larvas por métodos manuales o quirúrgicos.
  
• Tratamiento de primera línea
  Ivermectina oral 200 µg/kg como única dosis, las larvas mueren y mínimo a las 2 horas o al día siguiente son extraídas las larvas. La miasis furunculosa con el tratamiento, permite que por simple apretamiento del nódulo la larva sale fácilmente. En las demás miasis las larvas son extraídas con una pinza de disección o con lavado abundante y vigoroso.
  
• Tratamiento de segunda línea
  En la miasis troncular se acostumbra ocluir el orificio del nódulo para asfixiar la larva, usando vaselina, parafina, aceite mineral y aún remedios caseros muy conocidos (aproximar el calor de un cigarrillo, tocino crudo puesto de un día para otro, humo de cigarrillo, mantequilla, etc). En las demás miasis solo queda desbridar y extraer las larvas vivas.