martes, 19 de mayo de 2009

PARASITOSIS CUTÁNEAS

Las parasitosis cutáneas se caracterizadas por la presencia de parásitos sobre la piel o dentro de ella; como viven en la superficie mas externa del huésped son llamados ectoparásitos. Los artrópodos son los parásitos que mas frecuentemente infestan al hombre, poseen un esqueleto externo duro, patas articuladas y otros apéndices. Se clasifican en: arácnidos que tienen 8 patas como los ácaros y arañas y hexápodos que tienen 6 patas como los piojos, mosquitos, moscas, hormigas y abejas

ESCABIOSIS
  • Etiología
    Es una de las parasitosis cutáneas más comunes en nuestros países. El agente causal es el ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis. La hembra de cuerpo redondo y mucho más grande que el macho habita bajo el estrato córneo donde pone 2 a 3 huevos por día, migran dando lugar al característico surco o túnel; después de 3 o 4 días eclosionan dando lugar a las larvas que maduran en 14 a 17 días. La vida media de una hembra adulta es de aproximadamente 30 días.
  • Epidemiología
    El contagio de la enfermedad se realiza por contacto directo piel a piel aunque también puede trasmitirse a través de los fómites, porque los ácaros pueden permanecer vivos hasta por 3 días fuera de su hábitat natural. La transmisión sexual es común en los adultos. Algunas variedades zoofílicas del Sarcoptes pueden infestar temporalmente a los humanos, pero no pueden completar su ciclo vital en el humano, por eso dan pocos problemas a los humanos.
    El grupo etario mas afectado corresponde a lactantes y preescolares que viven en condiciones de pobreza
  • Diagnóstico
    El diagnóstico es eminentemente clínico, los pacientes presentan un característico prurito nocturno con un polimorfismo de lesiones que van desde la pápula eritematosa inicial hasta pápulas escoriadas, pústulas, costras, nódulos, máculas residuales y descamación; la lesión patognomónica es el surco o túnel. Las localizaciones mas frecuentes en edad infantil son : cara anterior de axilas, áreas interdigitales de manos, superficies flexoras de muñecas, palmas , plantas ,ombligo , región inguinal y área del cinturón, con frecuencia se observan en tronco o genitales nódulos eritemato pigmentados conocidos como nódulos escabióticos; en un 25 % de estos pacientes se presentan lesiones en la cara .
    En adultos las lesiones inicialmente predominan en tronco (mamas), abdomen y región glútea siendo excepcional su localización en cara. El número de ácaros presentes en la piel no se correlaciona con la intensidad del prurito, en promedio una persona con escabiosis puede tener un máximo 20 ácaros, mientras que en la forma costrosa el número de parásitos es mucho mayor.
    La sarna Costrosa, también denomina sarna Noruega, se caracteriza por la presencia de placas queratósicas, costrosas, localizadas predominantemente en manos y pies, las formas eritrodermicas no son infrecuentes. Estas lesiones son poco pruriginosas y muy contagiosas.
    El diagnóstico se confirma por medio del examen parasitológico obtenido por raspado de una lesión indemne o de un surco, previamente humedecidas , colocando el material en una lámina con KOH o agua ; se observa al microscopio de luz donde se puede apreciar el ácaro, los huevos o residuos fecales conocidos como escíbalos.
  • Tratamiento
    El tratamiento debe realizarse a la persona infestada que consulta y a todas las demás personas que convivan con ella, la mayoría de las fallas en el tratamiento se deben a la mala adherencia al tratamiento y a no desinfectar las ropas que se usaron y a no fumigar los enseres de la casa.
  • Terapia de primera línea
    Permetrina en crema al 5%, es un piretroide sintético seguro y eficaz que se usa en niños desde los 2 meses de edad y en mujeres después de las 12 semanas de gestación. Se aplica en la noche desde la cabeza hasta los pies y se retira con el baño en la mañana, se repite la aplicación a los 8 días.
    Ivermectina oral a dosis de 200 µg/kg e igual dosis a la semana, puede usarse en niños mayores de 5 años, aunque se ha usado desde el año de edad sin riesgo alguno. No se usa en mujeres embarazadas ni en madres en lactancia.
    Azufre al 5% en loción, crema o ungüento, aplicado en las noches durante 7 días. Es el tratamiento de elección en niños menores de 1 año y en mujeres embarazadas y en lactancia.
  • Terapia de segunda línea
    Lindane o hexacloruro de gammabenceno al 1% en loción, es neurotóxico, no debe ser usado en niños menores de 2 años, ni en mujeres embarazadas ni en lactancia. Se aplica en la noche desde la cabeza hasta los pies y se retira con el baño en la mañana, se repite la aplicación a los 8 días.
    Crotanol al 10% en loción, de baja eficacia, se aplica en la noche 3 veces a la semana.
    Benzoato de bencilo al 20% en loción, se aplica también 3 veces a la semana, causa irritación en la piel e incluso dermatitis de contacto, no debe ser usado en niños, mujeres embarazadas ni en lactancia.

PEDICULOSIS


La pediculosis es causada por piojos pertenecientes al orden Anoplura, género Pediculus de 2 a 3 mm de longitud, no vuelan ya que son ápteros, además son aplanados y provistos de uñas terminales en forma de garra para adherirse al cabello o a la ropa. Estos insectos son ectoparásitos que se alimentan exclusivamente de sangre humana que obtienen por picadura. Las pediculosis son producidas por Pediculus humanus con 2 variedades, capitis y corporis, y el Phthirrus pubis morfológicamente muy distinto. De los 3 el único que transmite enfermedad al humano es el Pediculus humanus variedad corporis.

PEDICULOSIS PUBIS

  • Etiología
    La pediculosis pubis es causada por el piojo Pthirus pubis que parece un cangrejo y tiene 3 pares de patas. Puede ser visto sin ayuda de microscopio, la hembra adulta tiene un ciclo de vida de 3 semanas, pone de 30 a 50 huevos en ese tiempo. De allí salen las ninfas que tienen una vida de 14 a 22 días adicionales hasta madurar en la vida adulta. El piojo del pubis no vive más de 24 horas fuera del cuerpo humano.
  • Epidemiología
    Es muy común en personas de 15 a 40 años, en quienes se transmite por vía sexual, pero también puede ser transmitida por los fomites como tendidos de cama y toallas. Prefiere la zona púbica, pero puede comprometer otras áreas donde el pelo es corto como el tronco, las extremidades, axilas, barba, bigotes, cejas, pestañas y occipucio. Este piojo no es vector de enfermedad humana.
  • Diagnóstico
    Se presenta típicamente con prurito en el área púbica, los piojos se observan pegados a la base de los pelos, simulando pecas. La piel puede mostrar excoriaciones y una dermatitis secundaria a la acción irritante de las heces y saliva de los piojos. La presencia de máculas cerúleas, azules o grises de 0.5 a 1 cm son casi patognomónicas, que se creen sean debidas a la degradación de bilirrubina a biliverdina.
  • Tratamiento
    Terapia de primera línea
    La pediculosis pubis puede ser tratada exitosamente con piretrinas naturales (piperonil butóxido) o sintéticas (permetrina) o también con lindane al 1% en shampoo.
    Ivermectina oral a dosis de 200 µg/kg e igual dosis a la semana.. No se usa en mujeres embarazadas ni en madres en lactancia.

PEDICULOSIS CAPITIS

  • Etiología
    La pediculosis capitis es causada por el piojo Pediculus humanus capitis, tiene un cuerpo elongado con 3 segmento y 3 pares de patas. Es un insecto succionador de sangre, el ciclo de vida de una hembra adulta es de 9 a 30 días, vive en el cuero cabelludo y pone sus huevos cerca de la base de los cabellos. Ponen de 7 a 10 huevos por día que eclosionan 8 a 10 días después, las ninfas maduran en 8 a 15 días. Los huevos pueden sobrevivir hasta 10 días y los piojos adultos hasta 3 días fuera del huésped humano. El piojo de la cabeza no es vector de enfermedad humana.
  • Epidemiología
    No existen reservorios animales de estos piojos. La enfermedad es transmitida por contacto directo de pelo a pelo y por los fomites como accesorios para el cabello, peinetas, vestidos y ropa de cama al acostarse. La higiene no tiene que ver con la infestación, los niños mas afectados están entre los 3 y 10 años de edad.
  • Diagnóstico
    El principal síntoma es el prurito en el cuero cabelludo, que produce excoriaciones y manchas oscuras correspondientes a las heces de los piojos. Encontrar un piojo adulto en el cuero cabelludo es difícil, sin embargo, al ser examinados los cabellos se encuentran fácilmente las liendres o huevos adheridos fuertemente a ellos por un material pegante llamado cementina. Las liendres viables se ven oscuras, infladas por el aire que contiene la cámara del huevo, mientras que las liendres no viables o eclosionadas se ven blancas o translúcidas y colapsadas. Es común observar linfadenopatías cervicales posteriores.
  • Tratamiento
    Como ninguna de las drogas disponibles son completamente ovicidas los tratamientos deben repetirse a la semana. La remoción de las liendres o huevos es muy importante para erradicar la infestación. Se recomienda peinar el cabello con peinetas de dientes muy juntos y que previamente hayan sido tratados con solución de vinagre o ácido acético al 20% o también con ácido fórmico, que sirve para reblandecer la cementina que adhiere la liendre al cabello.
  • Terapia de primera línea
    El lindane en shampoo al 1% se usa como la permetrina.
    Ivermectina oral a dosis de 200 µg/kg e igual dosis a la semana, puede usarse en niños mayores de 5 años, aunque se ha usado desde el año de edad sin riesgo alguno.
    Terapia de segunda línea
    Malathion en shampoo, crotamitón en loción y cotrimoxazole oral han sido utilizados con resultados variables.

    PEDICULOSIS CORPORIS
  • Etiología
    La pediculosis corporis es causada por el piojo Pediculus corporis que morfológicamente es idéntico al que causa la pediculosis capitis, aunque es mas grande. La hembra adulta puede poner 3000 huevos en su vida, eclosionan a los 7 a 10 días y requieren 9 días adicionales para su maduración a la vida adulta. La hembra adulta tiene un ciclo de vida de 20 días y puede sobrevivir más de 10 días sin sangre en el medio ambiente adecuado. En contraste con el piojo de la cabeza y del pubis, el piojo del cuerpo no vive sobre la piel, el vive en las costuras de los vestidos donde deja sus huevos. Generalmente en la noche, los piojos adultos emergen de los vestidos para tomar su comida de sangre del huésped.
  • Epidemiología
    El piojo del cuerpo se alimenta solo de sangre humana, no existen reservorios animales o del medio ambiente. Es conocida como la enfermedad de los vagabundos y es transmitida por los vestidos y la ropa de cama. El piojo del cuerpo es vector de varias enfermedades humanas que incluyen tifo (Rickettsia prowazekii), fiebre recurrente (Borrelia recurrentis), y fiebre de las trincheras (Bartonella [ Rochalimaea] quintana).

  • Diagnóstico
    El síntoma más característico es el prurito de exacerbación nocturna. Se presentan pápulas eritematosas en áreas cubiertas del cuerpo, especialmente en el tronco, las axilas y las ingles. La cara, brazos y pies típicamente están respetados. En los casos crónicos es común encontrar excoriaciones, acompañadas de una pigmentación café-bronceada conocida como "piel del vagabundo" en los casos mas severos. Como es tan difícil encontrar los piojo en la piel, se recomienda buscar los piojos y sus huevos en las ropas, especialmente en las zonas de las axilas y de la cintura.
  • Tratamiento
  • Terapia de primera línea
    Cuando la infestación no es muy grande, el uso de pediculicidas es innecesario. Con solo medidas de higiene, que incluyen el baño del paciente y lavar las ropas de cama y vestidos infestados, son mas que suficientes para erradicar la infestación.
    El uso de pediculicidas es recomendado en situaciones de epidemia e incluye el uso de lindane al 1%, permetrina la 1% o piretrinas sinergizadas con piperonil butóxido.

    LARVA MIGRANS CUTÁNEA
  • Etiología
    La larva migrans cutánea es una erupción cutánea autolimitada. Es también conocida como erupción serpenteante o enfermedad del gusano de la arena. Es causada por larvas de nematodos que normalmente afectan perros, gatos y otros mamíferos. El gusano de perros y gatos Ancylostoma braziliense, es la causa mas común y otros parásitos incluyen: Ancylostoma caninum, Ancylostoma ceylonicum, Uncinaria stenocephala, Bunostomum phlebotomum, Gnathostoma spinigerum, Dirofilaria conjunctivae, Capillaria sp, Strongyloides myopotami, Strongyloidespapillosus, y Strongyloides westeri.

  • Epidemiología
    La larva migrans cutánea se encuentra en todo el mundo, pero afecta más a personas de áreas tropicales y subtropicales. Las larvas se encuentran en la arena o en el suelo contaminado con heces de animales. Son factores de riesgo caminar descalzo por la playa, sentarse o acostarse en la playa o jugar con arena contaminada. Los huevos eclosionan en la arena en forma de larvas filariformes que son capaces de penetrar la piel de los humanos, permanece en ella, no es capaz de penetrar la membrana basal y muere meses después porque no puede completar su ciclo de vida en el huésped humano.

  • Diagnóstico
    Los pacientes afectados notan al principio la sensación de cosquilleo o comezón y luego se desarrolla una dermatitis inespecífica en el sitio de la penetración. A los 6 días aparece una erupción típica sobre pies, glúteos o genitales, consistente en un trayecto serpiginoso, vesicular, ligeramente levantado, eritematoso y muy pruriginoso. La larva se encuentra en el polo de avance 1 a 2 cm al frente de la erupción serpiginosa. El término "erupción reptante" se origina en la migración de la larva sobre la piel que lo hace a razón de varios milímetros a 2 cm por día.

  • Tratamiento
    Terapia de primera línea
    Las drogas para tratar la larva migrans cutánea producida por gusanos de perros o gatos son el tiabendazole oral o tópico, albendazole oral y también ivermectina oral.
    Tiabendazole oral 25 mg/kg 2 veces al día por 2 días, tiene efectos colaterales como nausea, vómito y diarrea que limitan su uso, por lo que se usa tiabendazole tópico del 10% al 15% aplicado 2 a 4 veces al día.
    El albendazole oral se da a dosis de 400 mg por día por 3 días.
    La ivermectina oral se da a dosis de 200 µg/kg como única dosis con excelentes resultados.
  • Terapia de segunda línea
    Crioterapia, aplicada sobre el polo de avance de la larva, buen tratamiento pero doloroso.


    MIASIS
  • Etiología
    Es causada por la invasión de las larvas de las moscas a la piel o a tejidos profundos, la palabra miasis viene del griego myia que significa mosca. Las moscas causantes de miasis se dividen en 3 grupos:
    a). Parásitos obligados para su fase larvaria en animales o en el hombre, son del género Dermatobia, Hypoderma, Cordylobia, Gasterophilus, Chrysomya y Oestrus. Producen infestaciones en piel, mucosas, oídos, fosas nasales e intestino
    b). Parásitos facultativos que depositan sus huevos en tejidos muertos o en descomposición, son del género Sarcophaga, Callíphora, Musca, Fannia, Cochliomya, Lucilia y Phaenicia. No penetran la piel intacta, pero si los tejidos necróticos y a través de ellos pueden alcanzar tejidos vivos profundos.
    c). Parásitos que producen miasis accidentales en región genital o anal, son del género Musca, Stomoxys y Fannia.
  • Epidemiología
    La Dermatobia hominis, causante de la miasis troncular o furunculosa, la mas común de las miasis que se ven en el hombre, adhieren sus huevos a artrópodos hematófagos como mosquitos y garrapatas donde eclosionan en larvas que son llevadas por los artrópodos hasta que se posan sobre la piel para chupar sangre. De ésta manera las larvas llegan a la piel del huésped y la penetran.
  • Diagnóstico
    Las formas clínicas más comunes de miasis sobre la piel son:
    a). Miasis troncular o furunculosa, es una forma cutánea fija que se muestra como un nódulo eritematoso inflamado al que se le observa un pequeño orificio por donde le entra aire a la larva, mide entre 2 y 5 cm, algunas veces doloroso y con la sensación de que algo se mueve en su interior. Se localiza en áreas expuestas del cuerpo como el cuero cabelludo, extremidades y tronco. Si la larva madura, en 6 a 12 semanas sale espontáneamente y la herida cicatriza. Esta larva crece hasta 18 o 24 mm y es difícil su extracción porque tiene unos ganchos que la adhieren al tejido subcutáneo.
    b). Miasis cavitaria, es una forma que compromete las cavidades nasal, oral, ocular, urogenital y auricular. Se presenta con inflamación, nódulos, necrosis de los tejidos, secreción purulenta e intenso dolor. La localización determina la gravedad de la infestación porque por continuidad con tejidos o estructuras vecinas puede comprometer órganos importantes como senos paranasales, ojos, oídos e incluso el sistema nervioso central.
    c). Miasis de las heridas, es una forma producida por las moscas que al ser atraídas por lesiones purulentas o necróticas con mal olor atraen a la mosca Cochliomyia hominivorax quien deposita sus huevos, eclosionan y las larvas invaden localmente e incluso pueden migrar a planos profundos.

  • Tratamiento
    El tratamiento consiste en la extracción de las larvas por métodos manuales o quirúrgicos.
  • Tratamiento de primera línea
    Ivermectina oral 200 µg/kg como única dosis, las larvas mueren y mínimo a las 2 horas o al día siguiente son extraídas las larvas. La miasis furunculosa con el tratamiento, permite que por simple apretamiento del nódulo la larva sale fácilmente. En las demás miasis las larvas son extraídas con una pinza de disección o con lavado abundante y vigoroso.
  • Tratamiento de segunda línea
    En la miasis troncular se acostumbra ocluir el orificio del nódulo para asfixiar la larva, usando vaselina, parafina, aceite mineral y aún remedios caseros muy conocidos (aproximar el calor de un cigarrillo, tocino crudo puesto de un día para otro, humo de cigarrillo, mantequilla, etc). En las demás miasis solo queda desbridar y extraer las larvas vivas.

martes, 24 de marzo de 2009

PARASITOSIS CUTANEAS


GENERALIDADES
Una gran variedad de parásitos pueden llegar a la piel, a las mucosas y a los anexos y causar por diversos mecanismos variadas infecciones: los principales y mas frecuentes pertenecen a los siguientes Phylum o grupos: PROTOZOARIOS, HELMINTOS Y ARTROPODOS.

Dentro de los PROTOZOARIOS tenemos los géneros: Leishmania, Tripanosoma y Ameba.

Dentro de los HELMINTOS: los géneros Nematode y Tremátode, en el primero los Subgéneros Anquilostoma, Uncinaria, Necator, Strogyloides y Bunostomum, causantes de Larva Migrans Superficial y Gnathostoma causante de Larva migrans profunda y en el segundo (Trematóde) los: Shistosomas, que producen la Dermatitis por Cércarias o Dermatitis del Nadador.

Y dentro los ARTROPODOS tenemos: Inséctos y arácnidos. Entre los insectos ó hexápodos (que tienen tres pares de patas) están las larvas de moscas que causan la Miasis, los Pediculos que producen la pediculosis. Y el Paederus causante del Foetazo. Y entre los arácnidos, (que tienen cuatro pares de patas), están las garrapatas que trasmiten la Borreliosis y los Acaros causantes de la Acariasis o Sarna.

Además dentro de este último grupo o Phylum (artrópodos) hay una gran cantidad de especies que viven en las cercanías del hombre y pueden causar daño a su piel de diversas maneras, así tenemos eczemas de contactos por mariposas y coleópteros, necrosis cutáneas y reacciones alérgicas por toxinas y o venenos de Avispas y Arácnidos.


LEISHMANIASIS

Dr. Gonzalo Calero Hidalgo

La Leishmaniasis es una infección principalmente cutáneo mucosa, causada por un hematozoario del género Leishmania, es propia de ciertos animales que constituyen el reservorio de la infección, pero puede accidentalmente llegar al humano por medio de las picadas de un insecto vector, perteneciente al género Lutzomía (manta blanca) y causar una gran variedad de cuadros clínicos de carácter cutáneo, cutáneo-mucoso e incluso visceral.

AGENTE CAUSAL Y CICLO EVOLUTIVO
El Género Leishmania comprende varias especies agrupadas en dos Subgéneros: Leishmania y Vianna, todos ellos propios de ciertos animales (reservorio), estos parásitos presentan dos formas evolutivas distintas: Amastigote y promastigote. La primera es redonda u ovalada no tiene flagelos y con tinciones especiales como la de Giémsa tiñe su citoplasma de color azul claro y su núcleo ligeramente excéntrico de rojo púrpura al igual que el cinetoplásto ubicado por delante de él en forma de barra. Esta forma se encuentra y desarrolla en los animales reservorio y en los humanos cuando se infectan. La otra forma, la promastigote, se encuentra y desarrolla en los insectos vectores del género Lutzomya, es alargada o fusiforme, su extremidad posterior es más delgada, de ahí sale un flagelo libre, también tiene núcleo central y cinetoplasto posterior. Se tiñe igual que la forma amastigote.

Estas formas evolutivas se desarrollan de la siguiente manera: el insecto vector al picar un animal infectado, adquiere con su sangre la forma amastigote del parásito que en su aparato digestivo cambia a la forma promastigote, forma que es inoculada por medio de nuevas picadas a otros animales o al hombre, donde vuelven a la forma amastigote dentro de los macrófagos de la piel, reiniciando así la infección en el reservorio o iniciándola en el hombre.

En América Latina en general, incluyendo al Ecuador la enfermedad es rural, ya que el reservorio y los vectores viven en áreas geográficas montañosas calurosas y húmedas, aunque entre nosotros como veremos mas adelante, también se la ha encontrado en áreas de la sierra, de igual manera en diversas ciudades de América latina se la ha reportado en áreas urbano marginales donde el perro u otro animal casero se ha convertido en su reservorio.

En el Ecuador la enfermedad se presenta en forma endémica en diversas áreas montañosas y selváticas de la costa y del oriente, en Galápagos no se han reportado casos hasta el momento. Con cierta frecuencia en diversos sectores de las áreas en mención se presentan brotes epidémicos relacionados con determinados cambios climáticos o demográficos.

ESPECIES DE AGENTES, RESERVORIOS Y VECTORES EN AMERICA LATINA Y EN EL ECUADOR.
AGENTES:
SUGENERO LEISHMANIA.- L. L. Mexicana, L.L amazonensis, L.L. pifanoi, L L.garhnami, L.L. venezuelensis y L.L. chagasi SUGENERO VIANNA.- L.V. braziliensis, L.V. guyanensis, L.V. panamensis y L.V.colombianensis.
En nuestro país se han reportado las siguientes especies: L.L. mexicana, L.L. amazonensis, L.V. guyanensis, L V. panamensis y L. ecuadoriensis (aún sin clasificar).

RESERVORIOS
Los principales reservorios en América Latina son de tipo rural (áreas montañosas y o selváticas) así tenemos: roedores como guantas y ardillas, marsupiales como la zariguella, desdentados como el perezoso y otros primates inferiores. Sin embargo también se han encontrado afectados otros animales más relacionados con el hombre, como perros y equinos
En el Ecuador se han encontrado infectados; la rata negra, la ardilla gris, el oso hormiguero, el cusumbo y el perro

VECTORES
Son varias las especies de Lutzomyas implicadas en la transmisión y varían de un sector geográfico a otro. En nuestro país se han encontrado infectados: Lu. trapidoi, Lu. hartmanni, Lu. gómezi y Lu. Ayacuchensis.

CUADRO CLINICO
Después de inoculadas a la piel por medio de las picadas de los vectores, las formas amastigotes son englobadas por los macrófagos cutáneos y de acuerdo a los tropismos especiales de cada especie y a los mecanismos defensivos de los afectados van a desarrollar las diversas lesiones de la enfermedad que pueden ser de compromiso solo cutáneo, cutáneo- mucosa o visceral, de esta última forma, solo se ha descrito en el Ecuador un caso procedente de la provincia de Esmeraldas.

FORMA CUTANEA PURA.
Entre nosotros la mayoría de casos son de afectación solo cutánea, pero de un gran polimorfismo clínico que resulta necesario tomar en cuenta esta enfermedad en el diagnóstico diferencial de todas las patologías cutáneas tropicales, así tenemos:

VARIEDADES.- Ulcerosas, no Ulcerosas, mixtas y anérgicas.
Entre las Ulcerosas tenemos: clásica, impetigenoide, ectimatoide, costrosa, fegedémica y oreja de chiclero principalmente. Entre las no Ulcerosas tenemos: las vegetantes como: papulosa, verrugosa y lupoide; y la nodular o esporotricoidea.

El análisis de las lesiones y o el seguimiento de las mismas nos ha permitido observar varias combinaciones de los cuadros anteriores así tenemos: papuloulcerosos, ulcerovegetantes, noduloulcerosos.

EVOLUCION.- En el sitio de la inoculación se produce una pápula que puede confundirse con la reacción propia de cualquier picada, pero ésta es persistente y mas tarde erosiona o ulcera adoptando lo que al parecer es la forma mas frecuente, la úlcera típica, la cual es redonda, de bordes elevados, cortados a pico y de superficie limpia o ligeramente granulomatosa.

Leishmaniasis Ulcerosa

Su número y ubicación es de lo mas variado, dependiendo del sitio o sitios de la (s) picadas, pueden haber varias ulceras por inoculación múltiple o por diseminación linfática o sanguínea. Las áreas expuestas son por lógica las más afectadas. Si las ulceras se extienden constituyen la forma fagedénica. Si se cubren de costras la forma ulcerocostrosa y si al contrario permanece pequeña y superficial la impetiginoide.

Leishmaniasis Impetiginoide

Cuando la inoculación es en el pabellón auricular origína la forma Oreja de chiclero, denominada así, por que se presentaba más en trabajadores mexicanos del caucho.

En ciertos sectores de la cordillera andina ecuatoriana (provincias de Azuay y Chimborazo) cercanas a las ciudades de Cuenca o Alausí se ha descrito en la cara de menores, lesiones papulosas o papuloerosivas que tienden a involucionar después de algún tiempo de evolución, se piensa que esta forma llamada de altura es causada por una especie de poca agresividad, la presentación en la cara se debería a que es la única área descubierta del menor por el frío de la región.

En la provincia de Esmeraldas es donde más se han observado las formas vegetantes y ulcerovegetantes.

Leishmaniasis Vegetante


La formas nodulares pueden ulcerarse y dar una imagen muy semejante al de la esporotricosis, esto es una lesión noduloulcerosa inicial y luego varios nódulos que siguen el curso de un cordón linfático. La forma lupoidea es aquella que cicatriza por un lado y progresa por otra. También hemos visto casos que aparentemente auto involucionan, pero meses después reactivan, constituyendo la forma crónica recidivante. Finalmente tenemos la forma anérgica caracterizada por presentar como la lepra lepromatosa, múltiples lesiones papulosas, nódulares y o placas infiltradas en todo el cuerpo, ha sido descrita en el Ecuador en un solo paciente procedente de la provincia de Esmeraldas. Los pacientes con esta variedad clínica son negativos a la prueba de Montenegro, pero tienen abundantes parásitos en sus lesiones de donde se ha aislado la L V. amazonensis.

FORMA CUTANEO MUCOSA
Leishmaniasis Cutáneo Mucosa

Al contrario de los que se creía antes esta forma clínica no es la que predomina en el país, en su mayoría proceden del oriente amazónico y de la parte norte de la costa ecuatoriana (prov. de Esmeraldas y sectores vecinos), la LV. braziliensis al parecer es la que tiene un mayor tropismo para comprometer las mucosas y ser su agente causal, también lo pueden hacer con mucho menor frecuencia las otras especies del subgénero Vianna.

Las manifestaciones mucosas se presentan después de las cutáneas en un tiempo variable, que puede ser de semanas o meses, hay casos que se han presentado años después, incluso después de haber aparentemente cicatrizada la lesión cutánea inicial: El septun nasal es el sitio de inicio de las manifestaciones mucosas, se presenta edematoso e infiltrado para luego ulcerarse, úlcera que puede progresar y causar grandes mutilaciones de las mucosas nasal y orofaríngea, la caída del séptun por su destrucción da lugar a la imagen característica de nariz de tapir.

Según las defensas del afectado estas lesiones pueden llevarlo a la muerte por complicaciones respiratorias.

LEISHMANIASIS VISCERAL
Ha sido reportada con poca frecuencia en diversos países de América latina como: Venezuela, Brasil y Bolivia, en el Ecuador solo se ha reportado un caso procedente de la provincia de Esmeraldas, se le atribuye a la L. L. chágasi el agente causal. En el sitio de la inoculación no se produce ninguna lesión importante, el parásito va directamente a las vísceras, produciendo después de una incubación de 2 a 6 meses, adenomegalias y hepato-esplenomegalia (Kalazar), se acompaña de malestar general y fiebre en dromedario (dos alzas térmicas diarias), tiempo después se presentan en la piel manchas melanodérmicas (Postkalazar).

DIAGNOSTICO
Los métodos de laboratorio para él diagnostico de la enfermedad pueden ser directos que visualizan el parásito e indirectos que detectan la respuesta inmune celular o humoral: Directos e Indirectos. Directos, entre ellos tenemos: frotis, estudio histopatológico, cultivo, inoculación al hámster y PCR principalmente e Indirectos, como: intradermoreación de Montenegro e inmunofluorescencia indirecta (IFI) Veamos cada uno de ellos.

El frótis con tinción de Giemsa es el procedimiento más usado por su relativa sencillez. La muestra se toma del borde de una lesión en los casos ulcerados o abiertos y por punción en casos cerrados, el personal entrenado puede identificar las Leishmanias por su forma y por sus cualidades tintoriales, se muestra redondeado u ovalado, con citoplasma azulado y núcleo y cinetoplasto rojo púrpura. Como todas las especies son similares no se puede determinar la variedad causal, aunque últimamente sé esta demostrando que las del Subgénero Vianna son más pequeñas. En lesiones antiguas, en que hay pocos parásitos este exámen puede ser negativo.

El medio de cultivo más usado es el denominado de NNM que utiliza un ágar sangre modificado, donde al cabo de 7 a 12 días del sembrado, se desarrollan las formas promastigotes correspondientes. La histopatología es otro método muy usado por los dermatólogos, por existir rasgos o parámetros histológicos especiales que un patólogo entrenado puede recocerlos, la visualización del parásito también es factible, libres o en el interior de macrófagos, con las nuevas técnicas de la biología molecular en laboratorios de investigación se los reconoce con facilidad por medio del PCR, aunque se encuentren en pequeño número, además con esta técnica que amplifica el genoma del parásito y teniendo los “primer” de cada especie, se puede identificar la especie causal.

De los indirectos, la intradermoreacción de Montenegro es la más usada, mide la respuesta inmune celular del paciente frente a la infección por medio de una reacción cutánea. En la cara anterior del antebrazo se aplica intradérmicamente o, 1cc. de extracto de Leishmanias inactivadas y al cabo de 48 horas se hace la lectura, la formación de una pápula o nódulo de más de 5 mm. de diámetro indica infección presente o anterior, a pesar de que en infecciones muy recientes puede ser negativa, al igual que en la forma Anérgica ya que esta, justamente se caracteriza, por no dar reacción inmune celular a pesar de haber abundantes parásitos en sus múltiples lesiones.

Otras pruebas indirectas son las que miden los anticuerpos circulantes, esto es la inmunidad humoral, tiene más utilidad en las formas viscerales y cutaneomucosas e incluso en las cutáneas múltiples o diseminadas, de estas la inmunofluorescencia indirecta (IFI) es la mas usada, ella detecta en sangre los anticuerpos contra Leishmanias, los cuales se unirían en los casos positivos con el antígeno de la prueba y la fluoresceína agregada, por ello las Leishmanias del antígeno se verían de un color verde brillante al microscopio con luz fluorescente.

Las distintas especies de Leishmanias solo se pueden identificar mediante exámenes especiales que se realizan en laboratorios de investigación entre las cuales tenemos: PCR, Detección de anticuerpos monoclonales por IFI, Electroforesis de las isoenzimas y Medición del gradiente de flotación del ADN de cada Leishmania.

TRATAMIENTO
El comportamiento clínico evolutivo de cada enfermo es de lo mas variado, hemos visto casos en especial de formas cutáneas localizadas que al igual que las formas cutáneas puras de Europa, involucionan en forma espontánea, pero también hemos visto enfermos con formas cutáneas múltiples o extensas o con formas cutáneo mucosas que no responden ni al tratamiento específico del glucantime, también hemos observado pacientes con lesiones de lo mas variadas que han cicatrizado con diversos medicamentos aparentemente no específicos como antibióticos y otros antiparasitarios. Es posible que la respuesta de cada paciente a las terapéuticas en general dependa por una parte a la variedad de la especie de Leishmania causante, al parecer hay especies de variada agresividad (dentro del Subgénero Vianna están las más agresivas) y por otra, a la respuesta inmune de cada afectado.

Los medicamentos específicos son compuestos pentavalentes de antimonio como: antimoniato de N- metilglucamine (Glucantime) y el estibogluconato de sodio (Pentostan), además en casos resistentes tenemos las Diamidinas aromáticas (pentamidina) y la Anfotericina B.

Existen diversos ensayos terapéuticos con otros medicamentos que llamaríamos no específicos, entre los cuales tenemos:antibióticos: paromomicína tópica, vibramicina oral y fosfomicina I.M. antipalúdicos: mefloquina oral y pamoato de cicloguanil I.M. y antiamebianos: metronidazol y ornidazol orales. Es necesario que estas experiencias que aparentemente han dado buenos resultados se las realicen tomando en cuenta las especies de Leishmanias implicadas, es posible que los resultados obtenidos solo se vean en pacientes infectados con especies poco agresivas. El uso del glucantime perilesional también da buenos resultados. Las formas cutáneas difusas o invasivas o que procedan de zonas endémicas de la forma cutáneo mucosa deben ser tratadas siempre con los medicamentos específicos.

DOSIS DE LOS MEDICAMENTOS ESPECIFICOS.- GLUCANTIME; 25mg. Kg. IM... cada día por 15 días, un ciclo mensual hasta cicatrización de lesiones. PENTOSTAN; 10mg. Kg. I.M. cada 8 horas por 30 días. PENTAMIDINA; 4 mg. kg. IM. Pasando un día por 15 días ANFOTERICINA B; Por vía endovenosa en pacientes hospitalizados.

La administración del glucantime sistémico no esta exenta de problemas, es necesario controlar los funcionamientos renales, hepáticos y principalmente cardiacos ya que puede causar alteraciones hepáticas, renales y de conducción eléctrica cardiaca. Los otros medicamentos específicos también son de uso delicado. Actualmente sé esta experimentando el uso de vacunas preventivas, usando como antígenos, diversas especies de Leishmanias muertas o fracciones proteícas de las mismas, con buenas expectativas para el futuro, estos tipos de estudios requieren mucho tiempo de observación. El evitar la picada del insecto trasmisor es muy difícil por ser un vector rural y afectar mas a personas de escasos recursos económicos, tampoco se puede eliminar el vector, el uso de ropas impregnadas con repelentes ( como se usan para combatir el paludismo) es una buena alternativa de prevención.

LARVA MIGRANS
Ciertos estados larvarios de algunos parásitos, especialmente nemátodes del tubo digestivo, pueden llegar a la piel y desplazarse por ella ocasionando diversos cuadros clínicos migratorios de gran notoriedad.

La forma como llegan a la piel y como se desplazan por ella es muy variado, en términos generales hay dos formas:



AGENTES

FAMILIA
GENERO
ESPECIE
STRONGILOIDAE
STRONGILOIDE
STERCORALIS



ANCYLOSTOMIDAE

ANCYLOSTOMA
DUODENAL
BRAZILILIENSE
CANINUM
UNCINARIA
STENOCEPHALO
NECATOR
AMERICANO
BUNOSTOMOM
FHLEBOTOMUM
GNATHOSTOMIDAE
GNATHOSTOMA
SPINIGERUM


LARVA MIGRANS SUPERFICIAL
Las larvas filariformes de Anquilostoma duodenal, Necator americano y Uncinarias, evolucionan en el suelo una ves que han sido expulsados los correspondientes huevos del intestino de los animales portadores, perros y gatos principalmente, los suelos más aptos para su desarrollo son tierras arenosas de agua dulce, (playas de ríos), estas larvas infectantes una ves desarrolladas, al ponerse en contacto con la piel del hombre la penetran y en ves de dirigirse por vía sanguínea al intestino del nuevo huésped (reservorio animal) migran por su epidermis, por su capa espinosa, produciendo un intenso prurito y causando lesiones papulosas foliculares y extrafoliculares que luego se convierten en líneas eritémicas reptantes que configuran variadas imágenes ,el extremo anterior de estas líneas avanza continuamente, mientras que la posterior se adelgaza, pierde color y va dejando huellas pigmentarias, que tardan en desaparecer. A más de perros y gatos otros animales como vacas y borregos principalmente, también pueden causar esta infección, en estos casos los suelos infectantes lo constituyen pastizales o establos contaminados con las heces de estos animales en cuyos intestinos pueden albergar al Bunustomun flebotomum.

Larva Migrans Superficial


Se denomina Larva migrans currens a la causada por la larva filariforme del Strongyloides estercoralis, parásito intestinal humano cuyos huevos eclosionan en las márgenes del ano de los infectados y dan lugar a estas larvas que migran desde ese sitio hacia la piel circundante.

Larva Migrans Currens

El tratamiento de elección para todas estas formas de larvas migrans lo constituye la ivermectina, a la dosis de 200 micro gramos/K/d, por vía oral, por 3 días.

También son útiles los imidazólicos orales como el tiabendazol, el mebendazol y el ornidazole.




PANICULITIS NODULAR MIGRATORIA EOSINOFILICA
(SINONIMOS: GNATHOSTOMIASIS, LARVA MIGRANS PROFUNDA, FIEBRE DEL RIO YANG-TZE)


Dr. José M. Ollague Torres

Concepto
La paniculitis Nodular Migratoria Eosinofilica o Gnathostomiasis es una enfermedad actualmente cosmopolita causada por un gusano redondo del Género Gnathostoma que produce una cuadro clínico característico con placas eritemato-edematosas, migratorias, pruriginosas, que evolucionan en periodos de hasta 20 días y que al desaparecer pueden dejar pigmentaciones epidérmicas residuales. El cuadro histológico característico es el de una paniculitis eosinofilica.

Historia
El parásito fue inicialmente descubierto por Sir Richard Owen en el estómago de un tigre en el Zoológico de Londres en 1836, en 1889 Deutzner describe el primer caso en humanos. En 1933 se completa el ciclo biológico del parásito. En 1970 en México se publica el primer caso en Latinoamérica. En 1980 el Dr. Wenceslao Ollague Loayza y su grupo describen en el Ecuador los primeros casos en Sudamérica. En 1981 Pinkus relata el primer caso en USA. En 1984 y 1985 José M. Ollague también en Ecuador describe cronológicamente el cuadro histológico y reporta los primeros casos tratados con Ivermectina respectivamente. En años recientes los reportes de casos aumentan en países vecinos como el Perú y se relatan casos de viajeros europeos y norteamericanos infestados en viajes a Latinoamérica o al Sudeste Asiático.

Escala Zoológica del gnathostoma:

Grupo
-----------------
Invertebrados
Filo
-----------------
Aschelmintos
Clase
-----------------
Nematoda
Subclase
-----------------
Secernentea
Orden
-----------------
Spirurida
Suborden
-----------------
Spirurina
Superfamilia
-----------------
Gnathostomatoidea
Familia
-----------------
Gnathostomatidae
Género
-----------------
Gnathostoma
¨

Ciclo Biológico
El ciclo biológico se realiza en ambientes de agua dulce semi- estancada y en pequeños brazos de mar llamados esteros, los hospedadores definitivos que son mamíferos mayores como gatos, perros, tigres, depositan heces contaminadas con huevos de Gnathostomas en ríos, represas, lagunas, arrozales, allí se libera el primer estadío larvario que es ingerido por un copépodo de la familia Cyclops el cual abunda en este ambiente y forma parte de la Fauna de la que se alimentan peces, aves etc. En el copépodo se realiza la maduración a segundo estado larvario y cuando es ingerido por cualquiera de los hospedadores intermedios (peces, aves, batracios o reptiles) o paratenicos sufre una nueva maduración a tercer estadío larvario. En este punto si es ingerido por cualquiera de los hospedadores definitivos entonces el ciclo se completa ya que las larvas de tercer estadio maduran el pared del estomago de los hospedadores definitivos. Ocasionalmente el Hombre interrumpe este ciclo e ingiere hospedadores intermediarios crudos como los peces en forma de “Ceviche” en nuestro país y se infesta convirtiéndose en un hospedador no natural y por ende no permitiendo que se complete el ciclo biológico. Por periodos muy prolongados, bien documentados, de hasta 15 años el parásito en forma de tercer estadio larvario inmaduro, puede vivir en el humano haciendo migraciones esporádicas y produciendo signos y síntomas característicos al igual que un cuadro histológico bien definido.


Parasitologia
Los parásitos de este genero son Helmintos (redondos), la hembra es mucho mas grande que el macho; tienen una extremidad cefálica o bulbo que contiene dos labios succionadores y posee ganchos en variable cantidad de hileras lo que permite su identificación, el cuerpo tiene espículas cuticulares de diferente forma, tamaño y localización de acuerdo a las especies. La extremidad caudal tiene la cloaca en forma de Y, y en los machos las espículas cuticulares. Las hembras a mitad de su cuerpo tienen un orificio vaginal. Internamente poseen cuatro sacos celómicos que sirven para ayudar en sus movimientos de traslación, un esófago muscular central y luego un intestino muy grande que tiene muchas curvaturas, rodeando al aparato gastrointestinal se observan las gónadas o el útero en los adultos. Tiene un color café oscuro debido a un pigmento de oxihemoglobina.

Gnathostoma

El parásito adulto anida en pequeños tumores en el estomago de los hospedadores definitivos donde cohabitan machos y hembras los cuales tiene su extremidad cefálica incrustada en la pared estomacal. Hemos encontrado hasta diez adultos en un mismo tumor lo que provoca habitualmente anemias severas en los hospedadores conduciéndolos a la muerte. Las hembras eliminan constantemente huevos a la luz estomacal durante toda su vida fértil.

Cuadro Clínico
Hasta 21 días después de haber ingerido la larva (periodo de incubación) se pueden producir los signos y síntomas iniciales de la enfermedad que consisten básicamente en dos tipos:
a) Superficial o rampante
b) Profunda o clásica

a
La forma superficial se caracteriza por la aparición de un cordón eritemato-edematoso que migra a razón de un cm. por hora sin afectar la epidermis y que desaparece después de varios días pudiendo dejar secuelas pigmentarias lineares, esta lesión se acompaña de prurito y ocasionalmente se pueden ver excoriaciones en su superficie.

Gnathostomiasis Superficial

b
La forma profunda se presenta como una placa eritemato-edematosa compacta de bordes poco definidos, que migra por uno de sus costados muy rápidamente, se acompaña de prurito y ocasionalmente de dolor moderado. Tiene focos hemorrágicos o pequeños hematomas en el centro y su tamaño varía entre 2 y 30 cm., las áreas preferidas de aparición suelen ser el tronco y las extremidades proximales donde existe mayor cantidad de tejido adiposo, sin embargo hemos visto localizaciones en cualquier parte del cuerpo incluyendo mucosas, el tiempo de duración del brote puede ser hasta de 20 días, pero continuas reapariciones pueden coincidir con escasos días de diferencia.

Gnathostomiasis Profunda

Ocasionalmente nódulos duros residuales pueden observarse en las áreas de migración de las lesiones. La diferenciación con las celulitis y las paniculitis inflamatorias es obligatoria al igual que algunas reacciones medicamentosas peculiares.

Las localizaciones de la cara semejan cuadros de angio-edema y existe la posibilidad teórica de obstrucción de las vías respiratorias al igual que la molestia en otras funciones cuando las lesiones se localizan alrededor de orificios naturales.

HISTOLOGIA
El cuadro histológico es altamente característico y consiste en una paniculitis lobular y septal con abundante cantidad de eosinofilos en el panículo).


En la dermis reticular profunda este infiltrado es mixto con neutrófilos y linfocitos, se nota edema de la dermis papilar, edema de los septos, presencia de figuras en flama, hemorragias lineares horizontales, diapédesis de eosinófilos en vasos de mediano calibre, infiltración de eosinófilos en filetes nerviosos y muy ocasionalmente leucocitoclasia.


El diagnostico diferencial histológico debe incluir la Celulitis Eosinofilica (Wells), pseudogranuloma piógeno, foliculitis eosinofilica (O’Fuji), granuloma eosinofilico de la cara, hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia, síndrome hipereosinofilico y la fasceitis eosinofilica (Schulman). En muy pocos pacientes en relación al número de biopsias practicadas hemos podido recuperar el parasito, sobre todo en áreas de tejido adiposo desprovistas de fenómenos inflamatorios pudiendo notarse sus características estructurales.


TRATAMIENTO
Durante mucho tiempo varias modalidades terapéuticas han sido utilizadas en el tratamiento de la Paniculitis Nodular Migratoria Eosinofilica; muchas de ellas solo sobre bases empíricas o anecdóticas tales como las que se mencionan abajo con resultados difíciles de cuantificar por falta de estudios controlados y por la particular biología del parásito. Muchos de esos medicamentos como el Albendazol siguen representando junto con la Ivermectina las mejores posibilidades terapéuticas con que se cuentan. Otras demostraron su poca utilidad y ya no son parte del armamentario terapéutico.

Corticoides tópicos
Corticoides intralesionales
Metronidazol
Levamizole
Mebendazole
Tiabendazole
Ruelene
Albendazole
Yoduro de potasio
DDS
Cloroquina
Praziquantel
Glucantime intramuscular
Glucantime intralesional
Antihistamínicos H1
Cirugía
Diatermia

Desde el año 1983 hemos usado la Ivermectina inicialmente en forma inyectable subcutánea perilesional en dosis equivalentes a 200 microgramos/Kg./día, inicialmente en una sola dosis pero después en varias aplicaciones, basados en su efectividad sobre las microfiliarias de la Onchocercosis. Hace cinco años utilizamos la ivermectina oral de mejor dosificación y casi sin efectos colaterales excepto gastrointestinales escasos.

La Ivermectina es una lactona macrocíclica semi-sintética de amplio uso en veterinaria que actúa a nivel de los canales de calcio modificando la entrada de iones especialmente del potasio induciendo parálisis en los parásitos. A dosis de 200 microgramos/k/d, ha probado tener un efecto filaricida extraordinario en onchocercosis, superior a la Dietilcarbamazina. Criterios empíricos nos impulsaron a usar esta droga en la Paniculitis nodular migratoria eosinofílica con resultados altamente satisfactorios siendo el dolo de la inyección la única molestia pasajera constante. La forma oral ocasionalmente induce nauseas y diarreas sobre todo en niños.




Definición
La miasis es la infestación de cualquier parte del cuerpo, tanto en animales como en el hombre, por larvas de moscas.

Etiologia
El interés de la medicina por conocer a este díptero, radica en la capacidad del insecto de transmitir enfermedades - bien sea por picadura o mecánicamente así como de dar origen a una miasis.

Los géneros a los que pertenecen las numerosas especies de moscas causantes de esta enfermedad parasitaria, pueden clasificarse de una manera general en tres grupos:

a) En el primero, tenemos a los géneros Chrysomyia, Callitroga, Calliphora, Lucilia, Musca, Phormia, Sarcophaga, Wohlfahrtia, Fannia y Phaenicia, todos ellos responsables de producir una miasis semiespecífica o semiobligada. Las larvas de sus moscas usualmente se desarrollan en la carne en estado de descomposición, pero, pueden asentarse en las heridas que supuran.

b) En el segundo grupo, hay ocho géneros, los cuales dan lugar a una miasis obligada. Las larvas sólo crecen en los seres vivos, incluyendo al hombre. Las moscas de los géneros Hypoderma, Gastrophilus y Oestrus tienen predilección, principalmente, por los animales domésticos,y de manera accidental infestan a los seres humanos. Cuando se encuentran involucrados los géneros Dermatobia, Callitroga, Chrysomyia y Cordylobia, puede presentarse en las personas una enfermedad extensa y grave; una gran variedad de animales son huéspedes de sus moscas. Finalmente, nos referiremos el género Wohlfahrtia, el cual es la principal causa de miasis en Norteamérica, Asia y el norte de África.

c) En el tercer grupo, encontramos a los géneros Musca, Fannia, Stomoxys, entre otros, productores de una miasis accidental. Situación, ésta última, presente cuando se ingiere los huevos o las larvas de las moscas, bien sea a través de una bebida ó de un alimento contaminados, lo que origina una miasis intestina.

Cuadro clínico
La miasis cutánea - tema que nos compete tratar – se presenta bajo dos formas clínicas diferentes: la furuncular y la de erupción reptante. En ambos casos, las lesiones se sitúan en la cara, piel cabelluda, brazos o piernas.

En la forma furuncular, se observa una o varias tumefacciones en la piel; cada una de ellas posee orificios por los que se puede apreciar los movimientos de las larvas y que, por otra parte, permiten que éstas respiren. La resolución del proceso inflamatorio y la cicatrización se producen toda vez que se hallan extraído las larvas. La intensidad del dolor varía de un paciente a otro.

La segunda forma clínica, se caracteriza por la presencia de un signo que indica el paso de la larva por la piel: una línea de color rojo y de trayecto tortuoso, la cual, termina en una vesícula. Por otra parte, cabe destacar que la larva no se encuentra en las lesiones anteriormente descritas sino en la piel normal que está por delante de la vesícula.

Miasis

Diagnóstico
El diagnóstico de la miasis es clínico. Sin embargo,hay que enviar al Entomólogo las larvas extraídas al paciente para la identificación de la especie de mosca causante de la infestación. El preservante empleado en estos casos es el etanol al 70% o el formaldehído.

Diagnóstico diferencial
La miasis de tipo furuncular no ofrece dificultad diagnóstica. Por el contrario, la miasis tipo erupción reptante debe distinguirse de la forma clínica superficial (cutánea) de la Gnathostomiasis y de la Larva Migrans.

Tratamiento
Las larvas deben ser extraídas con una pinza 1,2,4. En la forma clínica furuncular, la oclusión temporal de los orificios cutáneos con vaselina obliga a las larvas a emerger para respirar, facilitándose así su captura 4. Las lesiones deben ser examinadas periódicamente hasta que se inicie la cicatrización (una semana, en promedio).
La prescripción de un antibiótico y de un analgésico se hacen mandatarios; igualmente una inmunización antitetánica.





ONCOCERCOSIS
Sinónimo: Ceguera de los ríos

Dr. Jorge Adum Saade


Definición
La Oncocercosis es una enfermedad causada por una filaria, Onchocerca volvulus, la cual pertenece a la clase Nematoda.

Modo de transmisión
Unicamente, mediante la picadura de la hembra de insectos, infectados, del género Simulium. Las microfilarias vivas son ingeridas por el simúlido en el momento en que éste se alimenta de la sangre de una persona enferma; posteriormente, ellas se transformarán al interior del organismo del insecto en larvas infectantes, las cuales, infestarán a un nuevo huésped cuando el vector vuelva a alimentarse. Es el ser humano el reservorio de ésta enfermedad. Las microfilarias pueden detectarse en la piel al cabo de un año de haberse producido una picadura infectante, y por espacio de 10 a 15 años, si las personas no son tratadas.

Distribución geográfica
En el continente americano, la oncocercosis, ha sido reportada en los siguientes países: Guatemala, México, Venezuela, Colombia, Ecuador y Brasil; en el resto del mundo, solo hay enfermos en el Africa, donde la enfermedad en el pasado fue endémica en ciertas zonas.

Epidemiología
La oncocercosis afecta aproximadamente a 18 millones de personas en el mundo; es responsable de la ceguera de 350.000 personas.

En América Latina se estima que hay alrededor de 100.000 casos y 1.400 personas ciegas por esta causa.

Cuadro clínico
La oncocercosis produce, principálmente, lesiones cutáneas y oculares. Entre las primeras, contamos con los oncocercomas y las manifestaciones en piel de carácter agudo o crónico de esta enfermedad.

Los oncocercomas son quistes, subcutáneos, duros, indoloros y de tamaño variable; en su interior se encuentra el gusano adulto.Selocalizan en la cabeza y en los hombros (en pacientes americanos) o en la pelvis y las extremidades inferiores (en pacientes africanos). Desde aquí, la filaria hembra libera a las microfilarias, las cuales, viajan a través de la piel; cuando alcanzan los ojos, producen alteraciones visuales y ceguera.

Los términos "erisipela de la costa" o "mal morado" califican a una dermatosis aguda, caracterizada por eritema, edema y prurito intensos, en la cara, cuello y pecho de pacientes oncocercósicos; el cuadro puede desarrollarse espontáneamente o secundariamente al tratamiento con dietilcarbamazina.

Las manifestaciones crónicas se caracterizan por la presencia de una piel flácida con acentuación de sus pliegues y cambios en su coloración.

Las lesiones oculares, causadas por la invasión y muerte ulterior de las microfilarias en este órgano, son las más importantes de todas debido a que conllevan el riesgo de producir alteraciones visuales y ceguera en el paciente, citaremos algunas de ellas: la queratitis puntata, la iridociclitis fibrinosa crónica, sinequias y atrofia del iris y la atrofia del nervio óptico.

Diagnóstico
Existen varias formas de confirmar un diagnóstico clínico de oncocercosis en un paciente:

1. Biopsia de la piel: El estudio histopatológico del espécimen obtenido debe revelar la presencia de microfilarias en el tejido.

2. Examen de la orina: En ocasiones las microfilarias pueden hallarse aquí.

3. Extirpación de los oncocercomas: Lo que permite detectar la presencia de los gusanos adultos en su interior.

4. Examen oftalmológico: La lámpara de hendidura permite visualizar las microfilarias en la córnea, en la cámara anterior del ojo o en el humor vítreo.

5. La prueba de Mazzotti: Este estudio ya no se lo emplea en muchos países.

Puede resultar peligroso en personas muy infestadas. Consiste en administrar al paciente por la vía oral, citrato de dietilcarbamazina, lo cual produce en el paciente oncocercósico una reacción alérgica por la destrucción de las microfilarias. Caracterizado por eritema y prurito en cara y cuello, seguido de edema, fiebre y malestar general; desaparecen en 5 días sin dejar secuela.

6. La reacción en cadena de la polimerasa lPCR): Se la realiza con material obtenido de la piel del paciente y sirve para detectar la presencia del ADN del parásito.

Tratamiento
Consiste en la extirpación quirúrgica de los oncocercomas así como en el empleo de drogas filaricidas.

1. Ivermectina (Mectizan): en una dosis oral, única, de 150 ug (microgramos) por Kg de peso, y con un segundo tratamiento, un año después, este medicamento disminuye la población de microfilarias y evita la liberación de las mismas por parte de la hembra adulta.

2. Citrato de dietilcarbamazina (DEC, Banocide, Hetrazán, Notezine): es una droga microfilaricida con efectos secundarios severos (reacción de Mazzotti) que mejoran poco con el uso de los corticosteroides. Este fármaco ya no se lo emplea para el tratamiento de la oncocercosis, excepto en casos especiales en donde se la usa conjuntamente con la suramina (Bayer 205, Naphuride, Antrypol); este último medicamento, destruye solo a las filarias adultas y es nefrotóxico. Ninguna de las dos drogas mencionadas se las emplea para el tratamiento comunitario.

Prevención
Evitar la picadura de los simúlidos cubriéndose la mayor parte del cuerpo y la cabeza o empleando repelentes para insectos. Igualmente, identificando al vector y sus criaderos; combatiendo las larvas mediante le empleo de insecticidas biodegradables.

La oncocercosis en el Ecuador
Al inicio del año de 1980, los doctores Carvajal y Zerega, reportaron el primer caso, confirmado, de oncocercosis en nuestro país. A mediado del mismo año, Arzube, dio a conocer de la existencia de una zona endémica de esta parasitosis en nuestro territorio patrio: se trataba de San Miguel de Cayapas, en la provincia de Esmeraldas. Pocos meses después, se inició en ésta provincia, un trabajo de campo multidiciplinario, con la finalidad de conocer los aspectos clínicos y epidemiológicos de la oncocercosis en el Ecuador. Los datos más relevantes del estudio fueron los siguientes: las manifestaciones de carácter crónico predominaban entre los pacientes atendidos; las lesiones oculares no eran tan severas como las reportadas en los enfermos africanos; las poblaciones de Vargas Torres, Playa de Tigre y Selva Alegre, en la cuenca del río Santiago, la de Hoja Blanca, en la cuenca del río Cayapas, y la de Santo Domingo, en la cuenca del río Onzole, eran las más afectadas por este mal.



TUNGIASIS

Dr. Jorge Adum Saade


Definición
La tungiasis es una dermatosis parasitaria causada por la hembra de la pulga de la arena, denominada Tunga penetrans y conocida popularmente como nigua, la cual penetra la epidermis de sus huéspedes.

Etiología
La infestación humana con éste ectoparásito es endémica en varios países del Africa Subsahariana, el Caribe y Sudamérica.

La pulga es de color negro rojizo y como de un mm. de longitud, y se alimenta de la sangre de los humanos así como la de otros mamíferos. Habita en los suelos arenosos. Los sitios por donde la hembra, cuando está fecundada, suele entrar en la piel de las personas son los siguientes: los espacios interdigitales de los pies, debajo de las uñas y los arcos plantares; ocasionalmente, se introduce por otros lugares de la superficie cutánea. Aquí ella se desarrolla, deposita sus huevos y eventualmente muere; todo este proceso dura de 4 a 6 semanas.

Cuadro clínico
Las lesiones de la tungiasis se localizan generalmente en las plantas de los pies por la costumbre de las personas de andar descalzas. El sitio de la penetración se lo reconoce por la presencia de un punto de color negro; posteriormente, se inicia un proceso inflamatorio.

La infección secundaria es una complicación común y está causada por una variedad de microorganismos patógenos, tanto aerobios como anaerobios; la más seria de ellas es el tétanos.

Tratamiento
Actualmente, no se dispone de un medicamento efectivo para tratar la tungiasis. La extracción de la pulga, la prescripción de antibióticos, la vacunación antitetánica y el uso de zapatos constituyen las medidas, tanto terapéuticas como preventiva, de esta dermatosis.

En fase de investigación se encuentra el empleo de la Ivermectina (loción), el tiabendazol (ungüento y loción) y el metrifonato (loción).




ESCABIOSIS

Dr. Adolfo Molina Holguin


La escabiosis o acariasis es una infección cutánea, causada por un insecto del grupo de los Arácnidos que parasita y vive en la piel humana, existen varias especies de Ácaros o Sarcoptes que parasitan diversos animales, cada animal es infectado por una especie determinada , hay agentes específicos para perros, gatos, aves etc. El que afecta al humano es el Sarcoptes scabiei var. hominis, sin embargo las otras especies pueden también producir molestias temporales al hombre (picaduras y sensibilizaciones como prurigos y urticarias).

ETIOPATOGENIA
El ácaro que afecta al hombre se caracteriza por ser redondeado con cuatro pares de patas, la hembra es más grande que el macho mide de 0,3 -0,4 mm. De longitud. Tiene un ciclo evolutivo completo: luego, larva, ninfa y parásito adulto, que lo realiza en la piel del paciente y dura de 1 a 3 semanas, para unos autores y hasta 1 mes para otros. Una vez fertilizada la hembra, excava túneles en la epidermis avanzando unos 2 ó 3 mm. diarios y deposita los huevos (cantidad variable) al final del mismo, después las larvas salen de los huevos para luego transformarse en ninfas octópodas y completar su desarrollo saliendo la piel en forma de parásitos adultos en 8 a 15 días.

Desde el punto de vista epidemiológico se puede decir que el reservorio es el mismo hombre pues la capacidad de sobrevivir del ácaro es de apenas 3 días fuera del ser humano, por eso el contagio es directo o a través de ropas del paciente o de la cama. Puede afectar cualquier raza, edad ó condición social.

CLINICA
El síntoma que trae al paciente a la consulta del médico es el prurito con predominio nocturno. Las manifestaciones cutáneas características son los surcos acarinos y las vesículas o eminencias acarinas, los surcos son la expresión de las galerías causadas por las hembras en la epidermis y se localizan más en las muñecas, espacios interdigitales de manos y pies, codos, pliegues axilares, areolas mamarias y pene.
Sarna

El surco es una lesión tortuosa ligeramente elevada que termina en una vesícula (perlada) serosa y transparente que en muchas ocasiones nos sirve para realizar el diagnóstico. También pueden encontrarse lesiones papulosas, vesiculosas, nodulares, costrosas y excoriaciones en la piel, producto del rascado debido al intenso prurito. Generalmente las lesiones afectan todo el cuerpo respetando la cara, pero en los niños puede afectarla así como también: cuero cabelludo, palmas y plantas.

Existen casos menos frecuentes de una forma de acariasis llamada Sarna Noruega o “Costrosa” descrita por Danielssen y Brock en pacientes leprosos en Noruega (1848). Los pacientes son debilitados o inmunodeprimidos como ancianos, desnutridos, transplantados, retrasados mentales ó afectados con: SIDA, LES, Leucemias y Linfomas principalmente. Al examen físico muestran lesiones costrosas en diferentes zonas del cuerpo como: cuello, cara, axilas e ingles, también pueden hacer formas eritrodérmicas.

Sarna Noruega

DIAGNOSTICO
Es principalmente clínico y se basa en el reconocimiento de sus lesiones típicas, de sus localizaciones y de la existencia del genio epidémico (otros casos en la familia).
Actualmente existen varios métodos, diagnósticos a través de los cuales se puede tener la certeza de que el paciente tiene acariasis.

El primero es la observación al microscopio de la hembra grávida, de sus huevos o de las ninfas, raspando con una hoja de bisturí un surco o una eminencia acarina y colocando el material obtenido en una lámina porta objeto a la cual se le agrega unas gotas de hidróxido de potasio al 10%.

La segunda forma de observar al parásito es por medio de la dermatoscopia o microscopía de superficie. La biopsia o estudio histopatológico de las lesiones también puede identificar al parásito.

TRATAMIENTO
El de elección es el hexacloruro de Gamma Benceno al 1% (Lindane, Davesol), se comercializa en loción y shampoo, produce la muerte del parásito, se aplica en toda la superficie de la piel desde el cuello hasta los pies durmiendo con ella, la loción se debe aplicar 3 días seguidos después del baño, se descansa 2 ó 3 días y se vuelve a aplicar en la misma forma, 1 ó 2 ciclos más.

Está contraindicada en pacientes embarazadas y en menores de 2 años.

Todos los componentes de la familia deben realizar el tratamiento si tienen algún síntoma y deben desinfectarse la ropa y las sábanas de los pacientes.

Además podemos usar: lociones azufradas del 5 al 10%, indicadas más que nada en lactantes, embarazadas y en pacientes con áreas denudadas o con trastornos neurológicos. El benzoato de Bencilo del 20 al 25%, se lo usa menos por su poder irritativo, pero es un buen acaricida. Permetrinas al 5% en loción, es muy útil en niños por ausencia de toxicidad, se utiliza por 3 días seguidos aplicada en todo el cuerpo y se repite una vez más 7 días después. Ivermectina por vía oral a la dosis de 200 micro gramos/K/d, da buenos resultados principalmente cuando hay problemas con las otras terapéuticas.



PEDICULOSIS

Dr. Adolfo Molina Holguin


Esta dermatosis es causada por una variedad de insectos del orden Anoplura, familia Pediculidae los cuales son hematófagos, no alados, contienen 3 pares de patas y tienen el cuerpo aplanado en sentido dorso-ventral (conocidos comúnmente como piojos).

Los que afectan al hombre comprenden 3 especies: Pediculos capites, causante de la Pediculosis del cuero cabelludo, Pedículos corpuris causante de la Pediculosis del cuerpo y el Pediculos Pubis (ladilla) causante de la Pediculosis Pubis.

PEDICULOSIS CAPITIS
Es causado por el Pedículos humano variedad cápites mide de 2 a 3mm. de largo, sus huevos o liendres on ovales y estás adheridos al pelo por medio de una substancia sementante que ellos liberan.

CLINICA.- Esta infección es más frecuentes en niños escolares, en quienes se observan epidemias al inicio de clases, también se presentan en adultos en especial en mendigos desasiados. La parte posterior de la cabeza y la región retroauricular son las más afectadas, se presentan también en zonas como la barba. Como son hematófagos pican para alimentarse, produciendo intenso prurito con el consecuente rascado ocasionando máculas y pápulas eritematosas y luego excoriaciones que a su vez producen eccemas y piodermias. Es frecuente la presencia de linfadenopatías cervicales y fiebre.

DIAGNOSTICO.- Se confirma mediante la observación directa o al microscopio de las liendres adheridas a los pelos. A veces es difícil observar las formas adultas (cuando son escasas). El diagnóstico diferencial debe hacerse con Dermatitis seborreica, Tiñas y Psoriasis principalmente.

TRATAMIENTO.- Se realiza con Hexacloruro de Gamma Benceno (Davesol) al 1% en forma de loción ó shampoo, se aplica en el cuero cabelludo y se lo deja por 12 horas, esto se repite en 7 días.

El piretroide sintético (Permetrina al 1%) en forma de crema de enjuague se deja por 10 minutos y se enjuaga luego con agua, una sola aplicación es efectiva en el 90% de los casos, se puede repetir 7 días después una vez más.

Adicional a estos tratamientos se debe usar peines muy finos que ayudan a la desparasitación mecánica, también se debe chequear y tratar a todos los familiares afectados.

PEDICULOSIS CORPORIS
Es causado por el Pediculos humanus variedad corporis o vestimentorum.

Esta Pediculosis afecta principalmente a personas indigentes, vagabundos y refugiados que viven en condiciones de hacinamiento.

Los piojos habitan en los vestidos a nivel de costuras y pliegues desde donde se desplazan para picar al huésped. La infectación se produce principalmente a través de las ropas de uso personal y las camas.

CLINICA Y DIAGNOSTICO.- Las lesiones consisten en máculas y pápulas eritematosas y escoriadas causadas por el rascado localizadas principalmente en tronco, cuello y pliegues, puede presentarse impetiginización secundaria por el rascado.

El diagnóstico se hace buscando en las costuras de las ropas los parásitos adultos y las liendres.

TRATAMIENTO.- Aplicación del Gamexano al 1% en loción cada 7 días, el baño y aseo proligo son indispensables así como la desinfección ó eliminación de la ropa.

También se puede usar la Permetrina tópica y la Ivermectina oral.

PEDICULOSIS PUBIS
Es causada por el Pthirus Pubis (Pediculosis Pubis, Ladilla) parásito que tiene la forma de un “cangrejo” mide de 1,5 a 2 mm. es el más ancho de todos los Pedículos y tiene 2 pares de patas que terminan en garfios, con los cuales se engancha en los pelos del pubis, también se los puede encontrar en muslos, región ano genital, abdomen, tórax, axilas, pestañas y cejas.

Se trasmite con mayor frecuencia por la vía sexual pero también lo puede hacer por medio de ropas contaminadas.

CLINICA Y DIAGNOSTICO.- El prurito a nivel del pubis es el síntoma más importante y si están afectadas otras áreas como los muslos y región perianal también se acompañan de prurito y escoriaciones por el rascado.

Se observa además unas manchas gris-azuladas (Máculas cerúleas) como consecuencia de la degradación de la hemoglobina por la acción de enzimas salivales tras la hemorragia desencadenada por la picadura del parásito.

Las excoriaciones pueden conducir a Piodermitis asociada a linfadenopatias regionales y en ocaciones episodios febriles.

El diagnóstico se hace al observar los parásitos directamente entre los pelos pubianos y observando un punteado negro sobre la piel y en la ropa interior del paciente que corresponde a la sangre por las picaduras.

TRATAMIENTO.- Existen fórmulas magistrales (preparaciones pediculicidas) óxido amarillo de mercurio en ungüento o simplemente vaselina que aplicadas en la región afectada (pubis, región perianal y muslos) por acción mecánica eliminan las liendres.

Las piretrinas sinergizadas son específicas, las cuales se aplican durante 10 minutos, luego se lava con agua caliente y se seca con una toalla, se realiza una nueva aplicación de 7 a 10 días después.

El shampoo de Davesol también se usa aplicándolo durante 5 minutos, se puede repetir después de 7 días.

En pacientes con HIV/Sida la infección es más severa y no responde fácilmente a los tratamientos indicados.




DERMATITIS POR PAEDERUS

Dr. Adolfo Molina Holguin


DEFINICION
Es una Dermatitis vesículo ampollosa con base eritematosa causada por un coléoptero del genero Paederus, de los cuales existen varias especies. En nuestro País hay dos: el Paederus ornaticornis y el Paederus irritans. Ollague “fue descrita por primera vez por Da Silva 1912 quien relacionó la acción del Paederos colombinos con la producción de la Dermatitis vesiculosa humana de su País”. Manual de Dermatología y Venereología pag:93.
Esta infección cutánea es muy conocida en nuestro medio, especialmente en la región costera con la llegada y salida de la estación lluviosa. Comúnmente se la conoce con el nombre de foetazo, orinada de grillo u hormiga y en el Perú como latigazo.

Es de distribución mundial pero no existen muchos reportes bibliográficos al respecto.

CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS DEL COLEOPTERO
Según el Dr. Francisco Campos (Entomólogo) el Paederos se caracteriza por tener 1 cm. de longitud, su cuerpo es alargado, poseen alas membranosas, son muy rápidas para correr y volar y son de varios colores (negro, azul, rojo y verde) entre nosotros predominan los de color negro.

Arrojan una saliva caustica que disuelve la sustancia de su alimentación y poseen vesículas retráctiles anales que producen una secreción irritante parecida a la cantaridina llamada Paederina la cual la expelen como mecanismo defensivo ante cualquier agresión externa.

CUADRO CLINICO
En nuestro País fue descrita por el Dr. J.F.Heiner en el año de 1927. Las lesiones se localizan en diversas partes del cuerpo dependiendo del lugar que haya tenido contacto con la sustancia irritativa del Paederos se exceptúan las palmas y las plantas que por su grosor no son afectadas pero, con las manos se puede llevar la sustancia irritativa a otro lado del cuerpo donde si producen la inflamación.

Después de 24 horas del contacto con la sustancia provocadora (Paederina) se inicia el cuadro clínico en los sitios contactados con prurito, eritema, vesículas y ampollas, 24 horas más tarde estas lesiones se exacerban, apareciendo edema acompañado de ardor y dolor (sensación de quemadura).

Existen varias formas clínicas de presentación, así tenemos:

Forma lineal.- E la más común y a la que se debe el nombre de foetazo.

Forma lineal

Forma localizada.- Pequeña forma que causa pocos síntomas por lo cual el paciente se automedica con diversas sustancias o remedios caseros (pasta dental).

Forma Edematosa.- Se localiza en la cara produciendo a más de eritema, y vesículas un gran edema, especialmente en párpados y mejillas así como también en genitales.

Forma generalizada.- Esta forma se localiza en varios sectores de la piel a la vez, con intensa sintomatología. Generalmente se debe al aplastamiento del insecto con la mano y al contacto de esta que tiene la sustancia irritante con diversas partes del cuerpo.

Herpetiforme.- Se presenta por áreas semejando al Herpes Zoster con el cual se confunden en especial cuando toma un solo lado del cuerpo.

TRATAMIENTO
Se deben usar corticoides tópicos de diversa presentación y potencia de acuerdo a la intensidad del cuadro, al estadío evolutivo del mismo y a la forma clínica de presentación.

Cuando el proceso es generalizado se utilizan corticoides por via sistémica (Prednisona 0.5/Kg./día vía oral) en una sola toma al día.
En ocasiones es necesario usar antiflamatorios o analgésicos.